Ana SayfaMakaleLateral Epikondilit (Tenisçi Dirseği) ve Güncel Tedavi Stratejileri

Lateral Epikondilit (Tenisçi Dirseği) ve Güncel Tedavi Stratejileri

Lateral epikondilit veya diğer adıyla tenisçi dirseği yetişkinlerde görülme sıklığı yaklaşık %1-3 olan bir durumdur. Bu derleme, klinisyenlerin en etkili şekilde değerlendirme yapması ve hangi tedavileri uygulayacağına karar vermesi için en güncel kanıtları sunmaktadır.

Lateral Epikondilit Anatomi ve Patolojisi

Lateral epikondilit, lateral epikondile bağlanan tendonların aşırı yüklenmesi ve tekrarlı baş üstü hareketleriyle ilişkilidir. Aşırı kullanım olarak düşünülen dejeneratif bir hastalıktır. Ön kol ekstansör kasları ekstansör karpi ulnaris, ekstansör digiti minimi, ekstansör digitorum communis ve ekstansör karpi radialis brevisin yapışma yerlerinde etkilidir. Sıklıkla etkilenen kas ekstansör karpi radialis brevistir. Bu kaslar ortak bir ekstansör tendon aracılığıyla birleşerek ön kola supinasyon yaptırırken el bileği ve parmaklara ekstansiyon yaptırır.

Lateral epikondilit patolojisinde, ön kol arka kaslarının tekrarlayan aşırı kullanımına bağlı oluşan, tendondaki birden fazla mikro yırtılmayla karakterizedir. Bu durum tendinoz olarak bilinen birtakım dejeneratif süreçlere neden olur. Eğer ihmal edilirse, tendinoz ilerleyerek tam yırtılma ve nadiren de olsa kireçlenmeye yol açabilir.

Klinik Sunum

Lateral epikondilit tanısı, dirseğin lateral tarafındaki ağrı spesifik olmayan bir semptom olsa da, çoğunlukla hikaye alınarak ve klinik muayeneyle konulabilir. Bu tarz yaralanmalar tekrarlı aşırı kullanıma bağlı olarak çoğunlukla mesleki veya spor aktivitelerine bağlı olarak gerçekleşir.

Örneğin mesleki ortamda günde 2 saat ve üzeri tekrarlayan dirsek ekstansiyonu ve fleksiyonu, epikondile bağlı tendonlardaki günde en az 2 saat boyunca 5 kg ve üzeri ağırlıkla aşırı yüklenme ve yine günde en az 2 saat titreşimli aletlere maruz kalma yaralanmadaki en yüksek risk faktörleridir. Sporda ise bu durum çoğunlukla tekrarlı el bileği hareketleri ya da baş üstü fırlatmaları içeren tenis, golf gibi aktivitelere veya az kullanılan el bileği ekstansör kaslarının kullanımındaki ani artışa bağlı gelişebilmektedir.

Her yaşta ortaya çıkabilen lateral epikondilit en yaygın 30 ve 50 yaşları arasında görülür. Hastalar genellikle uzun süren ve sinsice beliren dirseğin lateral bölgesindeki ağrıdan şikayet ederler. Ağrı çoğunlukla keskindir ve kavrama sırasında veya dirençli el bileği ekstansiyonuyla provoke olur. Ön koldan distale yayılan bir ağrı görülebilir. Semptomlar, tekrarlı hareketlerin devam etmesiyle ilerleyen zamanlarda sık sık belirebilir.

Lateral Epikondilit Değerlendirmesi

Değerlendirmede lateral suprakondiler çıkıntı ve lateral epikondilin palpasyon noktasında hassasiyet hissedilir. Sıcaklık değişikliği de olmamalıdır. Dirsek, el bileği ve parmakların aktif veya pasif hareketlerinde bir problem olmayabilir. Fakat dirsek full ekstansiyondayken yapılan dirençli el bileği ekstansiyonu ağrı oluşturan provokatif testlerdir. Kavrama gücünde azalma varsa bu durum tuzak sendromlardan ayırt edilmelidir.
Saroja ve ark. (2014), lateral epikondilitte uygulanan provokatif testlerin özgüllüğünü ve duyarlılığını hesapladı. Sonuç olarak en hassas testleri belirlediler.

Mills Lateral Epikondilit Testi: Bu testin %53 duyarlılığı ve %100 özgüllüğü vardır. Testi uygulamak için klinisyen, hastanın lateral epikondilini palpe ederken ön kolu pasif olarak pronasyona, el bileğini fleksiyona ve dirseği ekstansiyona getirir. Lateral epikondil ve çevresinde oluşan ağrı testin pozitif olduğunu gösterir.

Mills Lateral Epikondilit Testi:

Maudsleys Lateral Epikondilit Testi: Testin %0 özgüllüğü ve %88 duyarlılığı vardır. Yüksek duyarlılığa sahip olması hastaların çoğunluğunu doğru şekilde tanımlayabilirken düşük özgüllükle sağlıklı kişilerde de test pozitif çıkabilmektedir. Testi uygularken klinisyen, hastanın dirseği 90 derece fleksiyon ve ön kol pronasyondayken, 3. parmağını dirençle ekstansiyona getirmesini ister. Lateral epikondil çevresinde ağrı oluşursa test pozitiftir.

Maudsleys Lateral Epikondilit Testi

Ayırıcı Tanı

Hastanın hikayesi ve muayenesi sırasında; radyal tünel sendromu, osteoartrit, septik artrit, olekranon bursit gibi dirsek ağrısına neden olabilecek durumlar dikkatle incelenip dışlanmalıdır.

Özellikler Hikaye Fiziksel Muayene
Radyal tünel sendromu Posterior interosseöz sinirin kompresyon nöropatisi. Lateral epikondilitli hastaların %5’inde bir arada bulunur Proksimal ön kolun dorsoradiyal yönünü etkileyen ağrı Ön kolun hareketli bölgesinde hassasiyet. Dirençli supinasyon veya parmak ekstansiyonuyla ağrı provoke edilebilir
Dirsek osteoartriti El işi veya travma öyküsü ile birlikte daha erken ortaya çıkabilir Hareket açıklığının sonunda progresif olarak artan ağrı Muhtemel bir sabit fleksiyon deformitesi ile krepitus ve hareket açıklığı kaybı
Kapitellumun osteokondrit dissekanları Tekrarlayan baş üstü atma faaliyetlerinde bulunan erkek adolesanlar Akut başlangıçlı ağrı ve efüzyon Azalmış hareket açıklığı ile noktasal veya genel hassasiyet
Gut ve septik artrit Gut: aşırı et ve/veya alkol alımı öyküsü olan klasik obez erkek

Septik artrit: enfeksiyon veya travma öyküsü

Tipik “sıcak, şiş ve hassas” dirsek ile benzer şekilde görülür Çok sınırlı hareket aralığı. Eklem aspirasyonu için yönlendirme (kristal analizi, mikroskopi ve kültür) septik artriti dışlamak için gereklidir
Olekranon bursit Olekranon bursa iltihabı. Dirseğine düzenli baskı uygulayan (örn. Bahçıvanlar) veya tekrarlayan dirsek hareketini içeren sporlar yapan genç ila orta yaşlı erkekler Dirseğin ekstansör tarafında ağrı, kızarıklık ve şişlik Bursa sıkıştırıldığındaki aşırı fleksiyon dışında, genellikle ağrısız olan normal hareket aralığı
Pronator teres sendromu Dirsekte iki pronator teres başı arasındaki median sinirin kompresyon nöropatisi Median sinir boyunca ağrı veya uyuşma Dirsekte proksimal median sinirin palpasyonunda hassasiyet, sinir tarafından innerve edilen kaslarda da güçsüzlük olabilir
Servikal radikülopati C6 sinir kökünün sıkışması. Boyun travması veya dejeneratif omurga değişiklikleri öyküsü olan hastalar düşünülür Dirsekte ve ön kolun radyal yönünde ağrı Brachioradialis’te ve bilek ekstansiyonunda değişmiş his ve güçsüzlük
Karpal tünel sendromu Medyan sinirin karpal tünelden geçerken sıkışması Özellikle geceleri elin üç buçuk kısmını etkileyen ağrı ve uyuşma. Hastalar dirseğe yayılan ağrıdan şikayet edebilir ve bu da tanıyı karıştırabilir. Median sinir boyunca değişmiş his. Avuç içi kaslarının zayıflığı veya kaybı eşlik edebilir

 

Ultrason, lateral epikondilit patolojisinin doğrulanmasında birinci basamak tanı aracı olarak kabul görmektedir. Klinisyenler; kalınlık, kireçlenme, doku dejenerasyon ve yırtılmaları gibi tendonda yapısal değişiklikler görmeyi beklerler. Yapılan bir çalışmada ultrason kullanımının %67-100 özgüllüğe ve %64-82 duyarlılığa sahip olduğu bildirilmiştir. Manyetik rezonans görüntüleme, tendon ve çevre dokulardaki dejeneratif değişiklikleri daha iyi gösterebilen ve tekrar uygulanabilirlik açısından daha avantajlı bir yöntemdir. Yapısal değişiklikler bakımından ultrason ile aynı sonuçları verecektir.

Lateral Epikondilit Yönetimi

Lateral epikondilit, aktif olarak tedavi edilmese de hastalarının %70-80 kadarının 1 yıl içinde iyileştiği, kişiyi sınırlayan bir durumdur. Fakat bu süreç uygun bir şekilde yönetilmezse yıllar boyunca devam edip yaşam kalitesine büyük ölçüde zarar verebilir.

Lateral epikondilitte birinci basamak tedavi seçenekleri: istirahat, NSAID (Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçlar), kortikosteroid enjeksiyonları, konservatif, fizyoterapi uygulamaları ve epikondilit bandıdır (brace). İstirahat ve semptomları arttıran aktivitelerden kaçınma, ilk başvurulan seçeneklerdir. NSAID, genellikle dinlenmeyle birlikte kullanılması önerilir ve plaseboya kıyasla kısa vadede ağrıyı azaltmada yüksek kanıt düzeyindedir. Yapılan bir çalışmada kortikosteroid enjeksiyonların 52 hafta boyunca dinlenmeye göre önemli bir faydası bulunamamıştır. Ve fizik tedavi uygulanan hastalara kıyasla tekrar nüks etme insidansının (%72’ye %8) daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu nedenle steroid enjeksiyonların kullanımı birinci basamakta önerilmemektedir.

Fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları, kronik lateral epikondilitte iyileşmenin temel taşıdır ve tek başına uygulanan konservatif tedaviye kıyasla 6 hafta üstündür. Standart bir uygulama olmasa da, hasta için fizyoterapi uygulamaları büyük olasılıkla ultrason tedavisi, masaj, güçlendirme egzersizleri, germe, konsantrik ve eksantrik kas eğitimlerinden oluşacaktır. Fizyoterapiden iyi sonuçlar almak için egzersizler uygulanırken hastanın uyumu ve ağrı tolerans seviyesi önemlidir. Smidt ve ark. (2002), fizyoterapinin kotrikosteroid tedavisine kıyasla üstün olduğunu bulmuşlardır.

Epikondiler brace uygulamasında amaç ekstansör karpi radialis brevis origosunu dirseğin distaline doğru kaydırarak kastaki gerilimi azaltmaktır. Bu uygulama gerilimde %15 kadar azalma gösterebilir.

Yeni tedavi seçeneklerinden birisi trombositten zengin plazma (PRP) enjeksiyonlarıdır. Hastanın kendi kanının santrifüjlenerek büyüme faktörleri içeren plazmayı çıkartıp hastanın tendonuna yeniden enjekte edilmesidir. Çalışmalar bu uygulamaların umut verici olduğunu söylese de, ana tedavi protokolünde yer almadan önce daha fazla çalışma yapılmalıdır.

Lateral epikondiliti olan bir hastanın yönetimi aşağıdaki akış şemasına göre yapılabilir. Fakat uygun tedavilere rağmen semptomlar devam ederse; ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT), lazer terapi, akupunktur, botulinum toksin enjeksiyonu ya da cerrahi müdahale için sevk işlemi yapılmalıdır.

Lateral Epikondilit Tenisçi Dirseği Tedavi Şeması

Sonuç olarak tenisçi dirseği, yaygın olarak ekstansör karpi radialis brevis kasının tendonunu etkileyen tendinozdur ve bir dizi dejeneratif süreçten oluşur. Lateral epikondilit öyküsü çoğunlukla spor aktivitesi ya da mesleki ortamda dirsek ekleminin tekrarlı aşırı kullanımına bağlıdır. Dirsek muayenesi yapılırken: his, görünüm, hareket ve özel testler uygulanması önemlidir. Mills testi lateral epikondil tanısında, Maudsleys testi ise bu durumu dışlamada iyidir. Ağrılı dirsek için pek çok ayırıcı tanı vardır. Tenisçi dirseği vakalarının %80 kadarı müdahale olmaksızın düzelebilir ancak uygun tedavinin uygulanması iyileşmeyi arttırıp morbiditeyi azaltır. Çok sayıda tedavi seçeneği bulunsa da hiçbiri için kesin kanıtlar bulunmamaktadır. Bu nedenle biri bir başkasına tercih edilmemeli, tedavi yönetiminde hasta tercihi ve klinik deneyime göre uygulanmalıdır. Lateral epikondilit çoğunlukla birincil basamakta istirahat ve NSAID ile ya da ikincil basamakta fizyoterapi, steroid enjeksiyonları ile tedavi edilebilir. Hastaların çok küçük bir kısmı için ameliyat gerekebilir.

Referanslar:
Duncan, J., Duncan, R., Bansal, S., Davenport, D., & Hacker, A. (2019). Lateral epicondylitis: the condition and current management strategies. British Journal of Hospital Medicine, 80(11), 647-651.

SOSYAL MEDYA

338BeğenenlerBeğen
8,635TakipçilerTakip Et
1,838TakipçilerTakip Et

POPÜLER YAZILAR

SON PAYLAŞILAN YAZILAR